درمان زخم پای دیابتی؛ پیشگیری از قطع عضو با رویکرد تخصصی اُرتوویتا

زخم پای دیابتی چیست؟

یکی از خطرناک‌ترین عوارض قند خون بالا در بیماران مبتلا به دیابت کنترل نشده زخم پای دیابتی است که در اثر اختلال در خون‌رسانی به اندام‌های تحتانی و آسیب به سیستم عصبی محیطی در انگشتان و کف پا ایجاد می‌شود.

تعریف ساده و قابل فهم زخم پای دیابتی

آسیب به اعصاب محیطی باعث کاهش حس در پاها می‌شود و بیمار درد یا سوزش ناشی از زخم را متوجه نمی‌شود و در اثر عدم ترمیم و خون‌رسانی مناسب، زخم گسترش می‌یابد و منجر به از بین رفتن بافت در ناحیه انگشتان و کف پا می‌شود.

چرا زخم پای دیابتی یکی از جدی‌ترین عوارض دیابت است؟

همانطور که اشاره شد، زخم پای دیابتی در اثر زنجیره‌ای از آسیب‌ها از عوارض بیماری دیابت، ایجاد و گسترش می‌یابد و به سرعت در عمق بافت‌ها پیشروی می‌کند و در اثر عفونت و عدم ترمیم، بافت زنده از بین می‌رود و منجر به قطع عضو می‌شود.

تفاوت زخم پای دیابتی با سایر زخم‌ها در بیماران دیابتی

معمولا زخم‌های معمولی (تاول‌ها، خراش‌ها) پس از گذشت چند روز رو به بهبودی می‌روند اما زخم پای دیابتی هفته‌ها و ماه‌ها باقی می‌ماند و در صورت عدم درمان و رسیدگی به‌موقع وخیم‌تر می‌شود. زخم پای دیابتی برخلاف زخم‌های متداول، به درمان تخصصی و مراقبت روزانه نیاز دارد.

چرا زخم پای دیابتی دیر خوب می‌شود؟

مهم‌ترین علت دیر خوب شدن در زخم پای دیابتی ، خون‌رسانی نامناسب و اختلال در گردش خون به اندام‌های تحتانی می‌باشد. ترمیم بافت آسیب دیده به کندی پیش می‌رود و زخم ایجاد شده به دلیل ضعف سیستم ایمنی دچار عفونت می‎‌شود و قند خون بالا مانع ترمیم زخم می‌شود.

چرا زخم پای دیابتی خطرناک است؟

هرگونه زخم و آسیب را در ناحیه کف پا و انگشتان در بیماران مبتلا به دیابت می‌بایست جدی گرفته شود و به عنوان یک فوریت پزشکی تحت درمان قرار بگیرد. قند خون بالا و گردش خون نامناسب در این بیماران باعث کندی روند ترمیم بافت می‌شود و همین امر باعث نگرانی و استرس بیمار می‌شود که مبادا زخم دچار عفونت گسترده و عمیق‌تر شود و در نهایت قطع عضو اتفاق بی‌افتد؛ اما در صورت درمان به‌موقع و مراقبت اصولی و تخصصی، سرعت ترمیم زخم افزایش می‌یابد و بیمار به نتیجه مطلوب و نگه داشتن عضو امیدوار می‌شود.

آمار قطع عضو و عوارض در بیماران دیابتی

آمارها نشان می‌دهند افراد مبتلا به دیابت نسبت به افراد غیر دیابتی، در صورت ابتلا به زخم و عدم رسیدگی به‌موقع به شدت در معرض خطر قطع عضو هستند. این احتمال در سطح جهانی حدود 20 تا 30 درصد گزارش شده است که این آمار با کنترل قند خون و درمان‌های تخصصی می‌تواند به زیر 3 درصد کاهش یابد.

زخم کوچک که می‌تواند به قطع پا منجر شود

بیمارانی که مبتلا به دیابت کنترل نشده هستند، قند خون بالا باعث آسیب به اعصاب محیطی در پاها شده و بیمار دچار نوروپاتی دیابتی و بی‌حسی پاها می‌شود. در صورت بروز کوچک‌ترین صدمه در اثر فشار یا ضربه به دلیل بی حسی در پاها، درد ناشی از آسیب یا زخم را متوجه نمی‌شود و با گذشت زمان زخم تبدیل به زخم گسترده و عمیق در پای بیمار می‌شود و در عین حال به دلیل عدم خون‌رسانی مناسب و صنعت سیستم ایمنی، زخم ترمیم نمی‌شود و بافت به سمت نکروز شدن و عفونت شدید پیش می‌رود و در نهایت منجر به قطع عضو می‌شود.

هزینه‌ها و کیفیت زندگی در صورت بی توجهی

این عارضه به دلیل روند درمانی دقیق و تخصصی در صورت بی‌توجهی، منجر به نتیجه نامطلوب و ترس از قطع عضو خواهد شد و بیمار دچار افسردگی، استرس و انزوای اجتماعی می‌شود و به طور کل، سطح کیفیت زندگی بیمار و همراهانش به دلیل مراقبت‌های مداوم تحت تاثیر قرار می‌گیرد و بیمار درگیر مشکلات روحی شده و تمام این موارد به نوع خود هزینه‌های بسیاری را به بیماران و سیستم درمان تحمیل می‌کند.

علائم و نشانه‌های زخم پای دیابتی

تشخیص و رسیدگی به موقع و زودهنگام زخم پای دیابتی باعث جلوگیری از پیشرفت عارضه شده و مانع قطع عضو می‌شود. لذا هرگونه علامت و نشانه‌ای از بروز زخم می‌بایست جدی گرفته شود.

علائم اولیه که نباید نادیده گرفته شود

بیماران مبتلا به دیابت می‌بایست روزانه پاهای خود را معاینه و چک کنند؛ حتی اگر زخم یا عارضه مشهودی روی پوست و مابین انگشتان وجود نداشته باشد. نباید علائم هشدار دهنده اولیه نادیده گرفته شود که عبارتند از:

تغییر رنگ طبیعی پوست:

قرمز شدن یا کبود شدن نواحی کف پا و مابین انگشتان

تغییرات حرارتی:

گرم شدن غیرعادی برخی نقاط از کف پا

ترک‌های پوستی عمیق:

ترک‌های کنار انگشتان و پاشنه می‌تواند محل ورود باکتری باشد و به مرور زمان می‌تواند باعث عفونت شود.

التهاب و تورم:

عمدتا تورم و التهاب نشانه‌ای از صدمه به بافت در اثر فشار مضاعف یا ضربه ناگهانی باشد.

تشکیل پینه و میخچه:

نقاط پرفشار در کف پا و مابین انگشتان منجر به پینه یا میخچه می‌شود که عامل ایجاد زخم پای دیابتی می‌تواند باشد.

ترشح‌های غیرطبیعی:

رطوبت غیرعادی و ترشحات خفیف از کناره ناخن‌ها و مابین انگشتان با بوی نامطبوع می‌تواند نشانه شروع عفونت باشد.

تغییرات در فرم ناخن‌ها:

تغییر شکل (فرو رفته در گوشت)، تغییر رنگ (زرد شدن) و ضخیم شدن ناخن‌ها (قارچی شدن)، می‌تواند منجر به عفونت و زخم شود.

ادم و تاول:

برجسته شدن بافت و تجمع مایه زیر پوست در اثر فشار به انگشتان و برخی نقاط کف پا، در صورت زخم شدن می‌تواند گسترش یابد و عارضه شدید ایجاد کند.

نشانه‌های پیشرفت و هشدار دهنده

زخم پای دیابتی در لایه‌های مختلف بافت‌ها ممکن است اتفاق بی‌افتد. گاهی در مراحل اولیه به وضوح زخم در لایه‌های سطحی پوست ایجاد می‌شود و در مواردی، در صورت عدم رسیدگی و درمان به موقع، امکان گسترش و درگیر شدن بافت‌های عمقی بسیار محتمل است. در صورت بروز علائم آسیب و زخم می‌بایست به سرعت به پزشک و کلینیک تخصصی زخم مراجعه نمود، به هیچ عنوان نباید این علائم را نادیده گرفت:

تغییر رنگ نواحی از انگشتان و کف پا:

در صورت وقوع قرمزی منتشر تا ساق پا یا کبودی شدید و سیاه شدن انگشتان یا ناخن‌ها حتما می‌بایست به کلینیک زخم مراجعه شود.

عفونت:

یکی از فوریت‌های مراجعه به پزشک و کلینیک تخصصی زخم ، عفونت‌های عمقی و ترشحات غلیظ با بوی نامطبوع و تورم شدید می‌باشد.

درد یا احساس گزگز و بی‌حسی:

در برخی بیماران به دلیل ابتلا به نوروپاتی ممکن است بیمار دردی را حس نکند و فقط احساس گزگز و سوزن سوزن شدن یا احساس برق گرفتگی در پاها داشته باشد. در مواردی، بیماران ممکن است از درد شدید در ناحیه کف پا شکایت کنند. لذا، بروز این علائم بسیار هشدار دهنده برای رسیدگی و درمان اورژانسی است.

ضعف و تب و لرز:

اگر زخم دچار عفونت عمقی شود، این عفونت می‌تواند وارد خون شود و به طور عمومی در کل بدن گسترش یابد و باعث بروز تب و لرز و ضعف عمومی شود که به سرعت می‌بایست با درمان دارویی و مصرف آنتی بیوتیک کنترل و درمان شود.

سیاه و نکروز شدن بافت:

در این مرحله، زخم بسیار پیشرفت کرده و مرگ بافت اتفاق افتاده است؛ به همین دلیلی هنگام برش، خونریزی اتفاق نمی‌افتد. بافت سیاه شده و بسیار بد بو می باشد که میبایست از بافت زنده جدا شود تا عفونت به بافت زنده سرایت نکند.

انواع زخم پای دیابتی و درجات شدت (گرید ها)

شدت زخم پای دیابتی بر اساس عمق زخم، عفونت و میزان خون‌رسانی طبقه بندی می‌شود و به تیم درمان کمک می‌کند تا بهترین روش درمان را برای بیمار اجرا کنند و احتمال بهبودی یا قطع عضو را تخمین بزنند. این طبقه بندی بدین صورت می‌باشد:

سیستم واگنر

این سیستم وضعیت زخم را بر اساس عمق در 6 درجه طبقه بندی می‌کند و بر این اساس:

1. درجه صفر: خطر عارض شدن زخم و علائم اولیه وجود دارد (تغییر شکل، میخچه و ...) اما زخم باز وجود ندارد.
2. درجه یک: زخم لایه‌های پوست را درگیر کرده اما به بافت‌های عمقی نفوذ نکرده و سطحی است.
3. درجه دو: زخم به بافت‌های زیرین پوست نفوذ کرده (بافت‌ها نرم و عضلات) اما استخوان درگیر نشده است.
4. درجه سه: عمیق شدن زخم و درگیر شدن استخوان (استئومیلیت) همراه با عفونت
5. درجه چهار: سیاه شدن (قانقاریا) انگشتان یا پنجه پا
6. درجه پنج: سیاه شدن بافت تمام انگشتان و نواحی کف پا را درگیر کرده است.

سیستم دانشگاه تگزاس

این سیستم وضعیت زخم را بر اساس عمق زخم درجه بندی می‌کند و به موازات آن میزان خون‌رسانی و عفونت را نیز طبقه بندی می‌کند:

1. درجه صفر در مرحله A: علائم اولیه قبل از ایجاد شدن زخم یا زخم ترمیم شده بدون عفونت و کاهش خون‌رسانی
2. درجه یک در مرحله B: زخم محدود به لایه‌های پوست و سطحی همراه با عفونت
3. درجه دو در مرحله C: زخم تاندون‌ها و کپسول مفصل و عضلات را درگیر کرده و همراه با کاهش خون‌رسانی به بافت‌های عمقی می‌باشد.
4. درجه سه در مرحله D: زخم در بدترین و شدیدترین حالت است و تا بافت استخوانی نفوذ کرده است و همراه با عفونت و کاهش خون‌رسانی می‌باشد.

سیستم پیش‌بینی کننده خطر قطع عضو(SINBAD):

این سیستم خطر ریس قطع عضو را بررسی می‌کند و بر اساس شدت زخم به 6 سطح طبقه‌بندی می‌شوند که عبارتند از:

• S -> ناحیه (Site): اینکه زخم جلوی پا (پنجه و انگشتان) یا وسط و عقب پا (پاشنه) باشد.
• I -> اسکیمی (Ischemia): وضعیت خون‌رسانی از لحاظ وجود جریان خون یا کاهش جریان خون.
• N -> نوروپاتی (Neuropathy): بررسی وضعیت اعصاب محیطی در پا برای وجود حس یا بی حسی در پاها.
• B -> عفونت باکریائی (Bacterial Infection): وضعیت زخم بدن عفونت یا همراه با عفونت.
• A -> سطح (Area): میزان وسعت سطح زخم را بررسی می‌کند که گسترش زخم زیر یک سانتی‌متر است یا بیشتر از یک سانتی‌متر.
• D -> عمق (Depth): بررسی میزان نفوذ زخم به بافت‌های عمقی که زخم لایه‌های پوستی را درگیر کرده یا به بافت‌های زیرین عمقی تا استخوان گسترش یافته است.

طبق این دسته بندی با بالا رفتن درجه زخم احتمال قطع عضو و عدم بهبودی بیشتر می‌شود.

چرا تعیین درجه زخم برای انتخاب روش درمان مهم است؟

تعیین دقیق نوع زخم و احتمال بهبودی خطر قطع عضو، برای اتخاذ بهترین و سریع‌ترین و موثرترین روش درمان با رویکرد حفظ عضو و درمان کامل زخم بسیار تاثیرگزار است.

علل ایجاد زخم پای دیابتی

زخم پای دیابتی در اثر عوارض بیماری دیابت و عوامل محرک محیطی ایجاد می‌شود. دانستن هریک از عوامل می‌تواند در پیشگیری از ایجاد شدن زخم موثر باشد. از عوارض مخرب بیماری دیابت در ابتلا به زخم پای دیابتی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

نوروپاتی دیابتی:

آسیب به سیستم عصبی محیطی در اندام‌های تحتانی یکی از مهم‌ترین عوامل ایجاد زخم پای دیابتی است. این عارضه تحت عنوان نوروپاتی دیابتی باعث بی حسی در پاها می‌شود و بیمار درد ناشی از فشار یا صدمه در اثر عوامل محرک محیطی را متوجه نمی‌شود و زخم ایجاد شده به مرور زمان بدتر می‌شود. از دیگر عارضه‌های نوروپاتی، ضعیف شدن عضلات کوچک در انگشتان و کف پا می‌باشد که منجر به خم شدن استخوان متاتارس شده و فشار مضاعف در پنجه پا در طولانی مدت، باعث ایجاد زخم می‌شود. از طرفی، به دلیل کاهش تعریق پوست، پا به شدت خشک می‌شود و باعث ترک خوردن پوست شده که می‌تواند محلی برای ورود باکتری و عفونت باشد.

مشکلات عروقی (کاهش خون‌رسانی به پا):

در اثر گرفتگی عروق در اندام تحتانی به دنبال بیماری دیابت، خون‌رسانی به انگشتان و کف پا مختل شده و اکسیژن رسانی به بافت کاهش می‌یابد و بافت زنده و بافت آسیب دیده زخم، با موارد مغزی از طریق خون تغزیه نمی‌شود؛ همین امر باعث کند شدن روند تکثیر سلولی و ترمیم می‌شود. از سوی دیگر، سلول‌های ایمنی خون به محیط زخم نمی‌رسد و بیمار دچار عفونت پیشرونده می‌شود. به ‌طوری که حتی با درمان‌های دارویی و مراقبت‌های خوب، آنتی بیوتیک به بافت آسیب دیده نمی‌رسد تا از عفونت جلوگیری شود. همه این عوامل باعث می‌شود زخم تا مدت‌ها خوب نشود.

فشار و اصطلاک:

برخی عوامل محرک محیطی باعث فشار و اصطکاک مضاعف به نقاطی از کف پا و انگشتان می‌شود. کفش و کفی مناسب، بریدگی هنگام ناخن گرفتن، فرو رفتن جسم خارجی در پا هنگام راه رفتن با پای برهنه و سوختگی با اشیا گرم یا آب گرم به دلیل نوروپاتی حسی بیمار میزان گرما را احساس نمی‌کند و به دنبال آن پوست دچار سوختگی می‌شود. از سوی دیگر، تغییر شکل ساختار طبیعی پا باعث فشار به کف پا و انگشتان پا، آسیب و پینه یا میخچه و تاول می‌شود و هریک از این موارد می‌تواند زخم پای دیابتی ایجاد کند.

کنترل ضعیف قند خون:

قند خون بالا و کنترل نشده باعث تشدید شدن عوارض بیماری دیابت می‌شود و در چنین شرایطی در صورت بروز هرگونه زخم و صدمه‌ای روند ترمیم به کندی پیش می‌رود و زخم به سرعت گسترش می‌یابد و به دلیل کاهش تکثیر سلولی و اختلال در خون‌رسانی بافت به سمت نکروز شدن پیش می‌رود.

عفونت‌های مکرر و تاخیر در ترمیم زخم:

از مهم‌ترین عوامل تشدید کننده زخم پای دیابتی عفونت‌های باکتریایی می‌باشد که باعث تخریب سریع بافت زنده می‌شود و در مراحل پیشرفته، ممکن است عفونت استخوان را درگیر کند و منجر به از بین رفتن بافت استخوانی شود یا در برخی موارد عفونت وارد خون می‌شود و در بدن گسترش می‌یابد. در صورت بروز عفونت و عدم کنترل و درمان، ترمیم زخم اتفاق نمی‌افتد و زخم ماه‌ها باقی می‌ماند یا حتی در اثر تشدید شدن منجر به قطع عضو می‌شود.

تشخیص و ارزیابی زخم پای دیابتی در کلینیک اُرتوویتا

یک ارزیابی اصولی و گام به گام، پایه گزار یک درمان موفق در بهبودی زخم پای دیابتی خواهد شد. در کلینیک زخم اُرتوویتا ، زخم پای دیابتی به عنوان یک فرایند سیستمیک مورد بررسی قرار می‌گیرد و علت اصلی بروز زخم (آسیب اعصاب محیطی، اختلال در خونرسانی، عفونی یا متابولیک) مشخص می‌گردد. بر این اساس تمام بیماران مورد ارزیابی دقیق قرار می‌گیرند و مراحل ارزیابی به اختصار به این ترتیب می‌باشد.

معاینه کامل پا و اطراف زخم

ابعاد زخم (طول، عرض و عمق) توسط متخصص اندازه‌گیری می‌شود. ترشحات زخم از لحاظ رنگ ترشحات(زرد، خونی، چرکی و...)، غلظت ترشحات، بوی ترشحات و حجم ترشحات (میزان نشت به پانسمان بعدی) مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. درگیری بافت‌های عمقی (تاندون، عضله، استخوان و...) معین می‌گردد. درصد بافت نکروز شده (سیاه شده)، بافت سالم و گرانوله (قرمز)، بافت زرد، لبه‌های زخم، اطراف زخم، گرمای موضعی ادم و تورم بستر زخم مورد بررسی قرار می‌گیرد. شرایط فیزیکی و آناتومیک پا نیز از لحاظ تغییر شکل (قوس کف پا، قوس پنجه پا و ...) پینه و میخچه، ترک‌های خشک پاشنه، سلامت ناخن‌ها و فضای بین انگشتان، به طور کامل مورد بررسی قرار می‌گیرد و بر اساس شرایط ثبت شده از زخم، درجه و شدت عارضه مشخص می‌گردد.

بررسی جریان خون (نبض، قسمت‌های عروقی):

در این مرحله میزان خونرسانی به پاها و انگشتان پا مورد بررسی قرار می‌گیرد چون در صورت اختلال در گردش خون، روش‌های درمانی تاثیرگذار نخواهند بود و شرایط زخم به سمت عفونت شدید پیش می‌رود. بنابراین یکی از مهم‌ترین اقدامات، برطرف کردن مشکل خونرسانی در بیماران مبتلا در زخم پای دیابتی می‌باشد. برای تشخیص این موضوع در ابتدا نبض پشت پا و نبض قوزک داخلی پا چک می‌شود و در صورت عدم لمس نبض درگیری و گرفتگی عروق بزرگ ؟؟؟ است. یکی دیگر از راه‌های بررسی جریان خون در بیماران، اندازه‌گیری نسبت فشار خون مچ پا به فشار خون بازو (ABI) می‌باشد؛ اگر این نسبت کمتر از 0.6 باشد مشکل جریان خون در اندام‌های تحتانی و پاها وجود خواهد داشت. از دیگر موارد تشخیص اختلال در جریان خون پاها، اندازه‌گیری فشار خون انگشت شست پا (TB) می‌باشد؛ در صورتی که این شاخص کمتر از 0.5 باشد می‌بایست بیمار به متخصص عروق ارجاع داده شود. مورد دیگر، به وسیله‌ی سونوگرافی داپلر می‌توان جریان خون را در شریان‌های اصلی بررسی کرد. با انجام اقدامات فوق، در صورت نیاز بیمار به متخصص عروق ارجاع داده می‌شود تا اختلال در خونرسانی به پاها برطرف گردد.

بررسی حس پا (تست نوروپاتی):

برای بررسی شدت عارضه نوروپاتی محیطی، معمولا تست نوار عصب و عضله و تست رفلکس آشیل انجام می‌شود؛ در صورت لزوم، اقدامات درمانی و دارو تجویز می‌گردد تا از پیشرفت آن جلوگیری شود. در صورت نوروپاتی شدید، پاها بی حس می‌شود و بیمار میبایست روزانه پاها را معاینه و بررسی کند که از عدم ایجاد شدن زخم یا آسیب مطمعن شود؛ این دست از بیماران باید از کفش و کفی مخصوص و جوراب‌های مخصوص استفاده کنند.

عکسبرداری و آزمایش‌ها (- MRI آزمایش خون - کشت زخم - X-Ray)

در کلینیک اُرتوویتا، علاوه بر معاینه بالینی و بررسی ظاهر زخم، مجموعه‌ای از آزمایش‌ها و تصویربرداری هدفمند توصیه می‌گردد که جهت بررسی عفونت استخوان و تنگی عروق که در ظاهر زخم قابل رویت نیست و از تهدیدهای جدی در ترمیم زخم محسوب می‌شود. برای زخم‌های عفونی، مخصوصا اگر استئومیلیت مطرح باشد، از عمق زخم (از ناحیه مرطوب و چرکی) نمونه گرفته می‌شود و برای کشت به آزمایشگاه فرستاده می‌شود. برای بررسی تخریب مفصل (آرتروپاتی شارکو) و آسیب به لایه خارجی استخوان (کورتکس)، تصویر برداری با x-ray و برای بررسی عفونت استخوانی MRI تجویز می‌گردد. مرتبا در دوره‌ی درمان، با آزمایش‌های دقیق و کامل، فاکتورهای خونی، سطح قند خون، عملکرد کلیه‌ها و کبد، میزان التهاب و عفونت مورد بررسی قرار می‌گیرد تا در صورت نیاز آنتی بیوتیک، داروهای کنترل قند خون و مکمل جهت تامین انواع ویتامین‌ها و املاح معدنی تجویز گردد. همانطور که می‌دانیم، شناسایی وضعیت سیستمیک بدن بیمار در روند ترمیم زخم بسیار حائز اهمیت است و بدون برطرف کردن اختلالات و انجام اقدامات به موقع، درمان زخم به نتیجه مطلوب نخواهد رسید. لذا، اقدامات تشخیص دقیق، نقشه راه بهتری را برای درمان زخم طراحی می‌کند.

برنامه‌ریزی درمان اختصاصی برای هر بیمار در اُرتوویتا

پس از انجام بررسی‌های کامل و جمع‌آوری اطلاعات، تیم تخصصی کلینیک زخم اُرتوویتا، بر اساس الویت‌ها و شرایط فیزیکی بیمار، بهترین و سریع‌ترین روش‌های درمانی را طی جلسات متعدد طراحی و اجرا می‌کند. بر اساس شدت و نوع زخم و سطح عفونت، درمان‌های دارویی و درمان با روش‌های نوین برای ترمیم بافت انجام می‌شود. آموزش‌های لازم نیز به بیمار و خانواده‌اش داده می‌شود تا مراقبت‌های لازم را در منزل انجام می‌دهد. از سوی دیگر، اقدامات توانبخشی مانند تهیه کفی و کفش مناسب جهت مهار فشار وزن از روی زخم در فعالیت‌های روزمره صورت می‌گیرد.

روش‌های درمان زخم پای دیابتی

درمان زخم پای دیابتی یک فرایند کاملا تخصصی است و درمان موفق نیازمند به بهره‌گیری از روش‌های چند تخصصی می‌باشد. تکنیک‌های درمانی بر اساس شدت زخم متفاوت است. به طور مختصر مراحل و روش‌ها را توضیح خواهیم داد:

درمان زخم پای دیابتی در منزل نسبت به درمان تخصصی:

هرگز زخم پای دیابتی را بدون دستور پزشک و با اقدامات خودسرانه نباید درمان کرد. یک زخم کوچک و سطحی می‌تواند به سرعت ظرف 24 تا 48 ساعت به عفونت عمقی تبدیل شود. بنابراین برای درمان و مراقبت دقیق و اصولی در اسرع وقت می‌بایست به پزشک متخصص یا کلینیک تخصصی زخم پای دیابتی مراجعه نمود. هرروز تاخیر در رسیدگی به زخم موجب وخیم‌تر شدن زخم خواهد شد.

دبریدمان (Debridement) برداشتن بافت مرده:

یک مرحله تخصصی در ترمیم و رسیدگی به زخم پای دیابتی جدا کردن بافت مرده و تبدیل زخم مزمن به زخم‌های حاد است. برای این کار، جراح با ابزار استریل (تیغ مخصوص) بافت نکروز شده را برمیدارد چون بافت مرده محل تجمع و رشد باکتری و عامل عفونت می‌باشد؛ از سوی دیگر، مانع دیده شده عمق زخم می‎‌شود.

روش‌های دبریدمان:

شدت زخم و وضعیت سطح خون‌رسانی به بافت آسیب دیده در انتخاب روش دبریدمان بسیار تعیین کننده می‌باشد. بدین منظور 5 روش متداول برای دبریدمان زخم وجود دارد که عبارتند از:

دبریدمان جراحی:

در این روش جراح با استفاده از ابزارهای جراحی مثل قیچی، فورسپس و تیغ استریل در اتاق عمل بافت نکروتیک یا پینه‌های ضخیم را جدا می‌کند. جراح به صورت تخصصی و دقیق سریعا بافت مرده را بر‌میدارد تا به خونریزی و بافت زنده می‌رسد.

دبریدمان مکانیکی:

در این روش بدون نیاز به تجهیزات خاصی با استفاده از سرنگ و سرم فیزیولوژی زخم با فشار بالا شست و شو می‌شود یا با استفاده از گاز مرطوب خشک شونده، بافت مرده کنده می‌شود و برای بافت مرده وسیع، کارآمد و موثر نیست.

دبریدمان اتولیتیک:

در این روش از پانسمان‌های مخصوص که جاذب مایع و ترشحات زخم هستند، استفاده می‌شود مثل پانسمان‌های هیدروژل و هیدروکلوئید. این تکنیک در زخم‌های سطحی که ترشح دارند کاربرد دارند و به زخم‌های خشک کمک نمی‌کند. این پانسمان‌ها با جذب کردن رطوبت و ترشحات زخم، آنزیم طبیعی بدن را فعال می‌کنند تا بافت مرده را حذف کند و از بین ببرد.

دبریدمان آنزیمی:

در زخم‌های نکروتیک با استفاده از پمادهای حاوی آنزیم کلاژناز (پماد سانتلا) پروتئین بافت مرده را از بین می‌برند و برای بیمارانی که امکان جراحی برایشان وجود ندارد، بسیار پرکاربرد است و به بافت سالم آسیب نمی‌رساند اما روند درمان کند می‌باشد.

دبریدمان بیولوژیک (لارو درمانی):

در زخم‌هایی که مزمن هستند و نسبت به سایر روش‌ها مقاوم هستند، با قرار دادن لارو (کرم) استریل روی زخم، بافت مرده توسط لاروها خورده می‌شود و ترشحات لاروها با خاصیت ضد باکتریایی، مقاومت میکروبی را از بین می‌برد.

چرا دبریدمان صحیح، شانس بهبود را بالا می‌برد؟

با دبریدمان صحیح و اصولی ، اثربخشی سایر درمان‌ها و پانسمان‌ها بیشتر می‌شود و شانس بهبودی زخم پای دیابتی افزایش می‌یابد. بر همین اساس، دبریدمان تخصصی باعث حذف بافت مرده شده؛ سپس بافت زنده و خون‌ریزی مشاهده می‌شود که توانایی تکثیر سلولی و ترمیم بافت را دارد. برداشتن بافت مرده از روی زخم منجر به حذف محیط رشد باکتری می‌شود و زخم مزمن وارد فاز ترمیم طبیعی می‌شود. با برداشتن بافت مرده عمق گسترش زخم مشخص و روش درمانی موثر تعیین می‌گردد.

پانسمان‌های نوین و تخصصی:

پانسمان‌های تخصصی برای زخم پای دیابتی، محیط ایده‌آل برای ترمیم زخم را فراهم می‌کند. بر اساس وضعیت زخم، ترشحات، عمق گسترش زخم و عفونی بودن آن، نوع مناسب پانسمان استفاده می‌شود. از مهم‌ترین انواع پانسمان‌ها:

پانسمان‌های مرطوب:

این پانسمان‌ها جهت رطوبت رسانی و کمک به دبریدمان زخم‌های خشک یا دارای بافت مرده نرم استفاده می‌شود (مثل پانسمان‌های هیدروژل و هیدروکلوئید)

پانسمان‌های آنتی باکتریال:

پانسمان‌های ضد باکتری برای زخم‌هایی که عفونت سطحی دارند استفاده می‌شود. ترشحات چرکی با بوی بد در این زخم‌ها وجود دارد. از پرکاربرد ترین پانسمان‌های آنتی باکتریال به پانسمان نقره، ید و عسل می‌توان اشاره کرد که در کنترل و کاهش بافت مرده موثر است.

پانسمان‌های جاذب رطوبت:

برای زخم های با ترشحات زیاد یا زخم‌هایی که با خون‌ریزی‌های سطحی همراه هستند، از پانسمان‌هایی که جذب قوی و ماندگاری دارند، استفاده می‌شود تا از رطوبت بالا در محیط زخم جلوگیری گردد و مانع عفونت بیشتر در محیط زخم شود. از این دست می‌توان به پانسمان آلژینات (جلبک دریایی)، پانسمان فوم (پلی اورتان) و هیدروفیبر اشاره کرد. این نوع پانسمان‌ها روی زخم‌های خشک تاثیری ندارند.

پانسمان وکیوم:

این نوع پانسمان مخصوص زخم‌های عمیق است و برای خارج کردن مداوم ترشحات از عمق بافت استفاده می‌شود.

پانسمان‌های مشقق شده از جفت:

این نوع پانسمان برای درمان زخم‌های مزمن و مقاوم بر سایر درمان‌ها استفاده می‌شود که با ساختار زیستی بدنبه بازسازی و تکثیر سلولی کمک می‌کند و باعث تسریع ترمیم بافت می‌شود.

کنترل عفونت و استفاده از آنتی بیوتیک‌ها:

همانطور که میدانیم، اگر زخم پای دیابتی به عنوان یکی از چالش‌های جدی در بیماران دیابتی به درستی درمان نشود، عفونت سریعا گسترش یافته و به بافت‌های عمقی و استخوان می‌رسد. بنابراین کنترل اصولی عفونت در درمان زخم پای دیابتی نقش بسزایی دارد. عارضه‌های ایجاد شده در کف پا و انگشتان پا به دو دلیل عمده به سمت عفونی شدن پیش می‌رود: اختلال در روند خون‌رسانی در اندام‌های تحتانی منجر به گردش خون نامناسب شده و رسیدن سلول‌های سیستم ایمنی به بافت آسیب دیده مختل می‌شود و از طرفی موارد مغزی و اکسیژن به بافت صدمه دیده نمی‌رسد و روند ترمیم بافت تضعیف می‌شود. در نتیجه، یک زخم یا آسیب کوچک به سرعت پیشرفت می‌کند و سطح وسیعی را درگیر می‌کند و ظرف چند روز به سمت عفونی شدن پیش می‌رود.

چه زمانی باید از آنتی بیوتیک استفاده کرد؟

تجویز آنتی بیوتیک برای کنترل عفونت در زخم پای دیابتی یک اقدام کاملا تخصصی است و به عنوان یک فوریت پزشکی می‌بایست به موقع و در اسرع وقت توسط پزشک متخصص بررسی شود و بر اساس تشخیص سطح عفونت داروی موثر تجویز گردد. در برخی موارد ممکن است عفونت زخم علائم ظاهری نداشته باشد اما در بسیاری از بیماران علائمی مثل قرمزی بیش از 2 سانتی متر از لبه زخم، تورم، درد شدید یا در مواردی بی حسی، بوی بد، ترشحات چرکی، آبسه و در موارد شدیدتر تب و لرز (نشان دهنده ورود عفونت به خون) قابل مشاهده است. پزشک بر اساس نوع عفونت و عمق زخم (اینکه سطح پوست درگیر باشد یا بافت‌های عمقی را درگیر کرده باشد) آنتی بیوتیک را بصورت خوراکی یا تزریق تجویز می‌کند. در کنار درمان دارویی با آنتی بیوتیک‌ها، می‌بایست بافت مرده و عفونی از محیط زخم توسط جراح جدا شود و از پانسمان‌های آنتی باکتریال و جاذب ترشحات استفاده نمود.

خطر مصرف خودسرانه آنتی بیوتیک:

اگرچه استفاده از درمان دارویی و آنتی بیوتیک‌ها برای کنترل عفونت زخم پای دیابتی ضروری می‌باشد اما هر زخمی نیاز به آنتی بیوتیک ندارد و مصرف خودسرانه و بی‌رویه آنها باعث مقاومت دارویی در بدن بیماران می‌شود. بنابراین هیچ‌گاه بدون تجویز پزشک نباید از آنتی بیوتیک استفاده کرد و به هیچ عنوان زودتر از موعد مقرر و توصیه پزشک نباید مصرف را قطع کرد حتی اگر ظاهر زخم خوب به نظر برسد؛ چرا که قطع زودهنگام دارو باعث عود عفونت خواهد شد.
از دیگر خطرات استفاده خودسرانه آنتی بیوتیک می‌توان به مخفی شدن علائم و تاخیر در تشخیص درست عفونت اشاره کرد. آنتی بیوتیک اشتباه، قرمزی و ترشح را موقتا کم می‌کند در حالیکه، عفونت در عمق بافت تا استخوان پیشروی می‌کند و تخریب بافت در عمق اتفاق می‌افتد و شرایط زخم وخیم‌تر می‌شود.
مورد دیگر اینکه، آنتی بیوتیک بی‌رویه ممکن است عوارض دارویی ایجاد کند و بیمار دچار عوارض گوارشی و آسیب کلیوی شود. بنابراین در تمام مراحل درمان زخم پای دیابتی می‌بایست طبق دستور پزشک پیش رفت.

کنترل قند خون و بیماری‌های همراه

برای درمان زخم پای دیابتی می‌بایست این واقعیت را پذیرفت که بهبودی و ترمیم زخم بدون کنترل قند خون تقریبا غیر ممکن است، حتی اگر بهترین داروها و پانسمان‌ها برای بیمار استفاده شود. وقتی قند خون از 200 میلی گرم بر دسی لیتر بالاتر باشد مکانیسم ترمیم بافت و عملکرد فیبروبلاست‌ها برای ترمیم زخم مختل می‌شود. مویرگ‌ها آسیب می‌بینند و خون‌رسانی به بافت آسیب دیده کاهش می‌یابد و به دنبال آن مواد مغزی اکسیژن به بافت‌ها نمی‌رسد. سیستم ایمنی تضعیف می‌شود و گلبول‌های سفید خون توانایی از بین بردن باکتری‌ها را ندارند، حتی در صورت مصرف آنتی بیوتیک به دلیل خون‌رسانی نامناسب دارو به محیط زخم نمی‌رسد و بافت دچار التهاب مزمن می‌شود. یک زخم کوچک و سطحی در قند خون بالا تا ماه‌ها ترمیم نمی‌شود بلکه عمیق‌تر می‌گردد و احتمال عفونت استخوانی تا چندین برابر افزایش می‌یابد.
بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی ممکن است با بیماری‌های زمینه‌ای درگیر باشند و هر بیماری به سهم خود درمان زخم پای دیابتی را دشوارتر می‌کند. برای مثال، فشار خون کنترل نشده باعث کاهش جریان خون در مویرگ‌ها می‌شود، نارسایی کلیه موجب تجمع مواد زائد در خون شده و روند ترمیم را مختل می‌کند، پربی خون بالا گرفتگی عروق و تصلب شرایین را به همراه خواهد داشت، کم خونی و کمبود ویتامین‌ها و املاح معدنی منجر به کاهش اکسیژن‌رسانی به بافت زخم و کند شدن تکثیر سلولی و طولانی شدن روند ترمیم بافت می‌شود. لذا، درمان به موقع هریک از این بیماری‌ها نقش مهمی در روند بهبودی دارد.

اهمیت همکاری با متخصص غدد و داخلی

همانطور که اشاره شد، کنترل بیماری‌های زمینه‌ای دیگر در روند بهبود زخم پای دیابتی بسیار تاثیرگزار می‌باشد و درمان زخم نیازمند یک کار تیمی است. در کنار جراح ارتوپد و کارشناس زخم و متخصص عفونی، حضور متخصص غدد و متخصص داخلی نیز بسیار ضروری می‌باشد. متخصص غدد با تنظیم اصولی دوز انسولین یا قرص دیابت، قند خون بیمار را در محدوده ایده‌آل (100-180 میلی گرم بر دسی لیتر و HBA1C زیر 7.5) کنترل می‌کند و همچنین داروهای محافظت کننده از مویرگ‌های پا نیز توصیه می‌گردد.
متخصص داخلی فشار خون و جریان خون در پاها را ارزیابی کرده و در صورت نیاز داروی فشار خون را تجویز می‌کند؛ از سوی دیگر با بررسی آزمایشات، سلامت کلیه و کبد را تحت نظر قرار می‌دهد چون دفع مواد زائد خون بسیار ضروری می‌باشد و به منظور رفع کمبود ویتامین‌ها و املاح معدنی (روی، آهن و...) در صورت نیاز مصرف مکمل را توصیه خواهد کرد. همه این موارد نقش حیاتی در ترمیم زخم دارند که می‌بایست بطور دقیق مورد توجه قرار گیرند.

کاهش فشار روی زخم (off-loading)

کاهش فشار از روی زخم را نباید نادیده گرفت. تا زمانی که حین راه رفتن یا فعالیت‌های روزانه، فشار وزن بدن روی زخم بیافتد، روند بهبودی مختل میشود. وقتی بیمار روی پای زخمی راه می‌رود در واقع فشار وزن به عنوان یک فشار خارجی، جریان خون را در مویرگ‌های اطراف زخم متوقف می‌کند بطوریکه باعث کاهش خون‌رسانی شده و بافت در پروسه‌ی ترمیم قرار می‌گیرد و به دنبال آن التهاب و تورم تشدید می‌گردد. آسیب مجدد به بافت‌ها نیز می‌تواند منجر به عفونت شود. روند ترمیم و بهبودی در زخم تحت فشار، ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها به طول انجامد و در نهایت به عفونت استخوانی و گسترش زخم ختم شود یا هرگز بهبودی نیابد. برای مهار فشار وزن در بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی می‌توان از چند روش استفاده کرد.

استفاده از کفی و کفش مخصوص:

در زخم‌های سطحی و غیرعفونی، استفاده از کفی مخصوص پای بیمار که دارای قوس مناسب جهت توزیع یکنواخت فشار است، توصیه می‌گردد. این نوع کفی‌ها دقیقا در محل زخم حفره‌ای دارد تا در تمام مدت راه رفتن، ناحیه زخم با هیچ سطحی در تماس نباشد. بدین ترتیب تا حد زیادی فشار وزن از روی بافت آسیب دیده مهار می‌شود.
کفش مخصوص بیماران زخم پای دیابتی می‌بایست در قسمت پنجه پهن‌تر و گرد طراحی شود تا جای کافی برای پانسمان داشته باشد و زخم را تحت فشار قرار ندهد؛ همچنین، بدون درز و دوخت داخلی باشد تا سایش ایجاد نشود و حتما بند قابل تنظیم برای تطبیق ورم پا داشته باشد.

گچ گیری:

برای کنترل فشار وزن در بیماران مبتلا به زخم‌های عمیق، گچ مخصوصی وجود دارد که کل کف پا و ساق پا را می‌پوشاند. گچ گیری برای این دست از بیماران باید توسط تیم تخصصی ارتوپدی انجام شود تا گچ بیش از حد شل یا تنگ نباشد چون در هر دو شرایط می‌تواند آسیب‌رسان باشد. بیمار با وجود این گچ می‌تواند بدون نیاز به عصا یا ویلچیر راه برود و زندگی عادی داشته باشد و هر یک یا دو هفته می‌بایست تعویض گردد و زخم معاینه شود. این نوع گچ، فشار وارد شده به زخم را تقریبا به صفر می‌رساند و روند بهبودی را سرعت می‌بخشد؛ بطوریکه احتمال قطع عضو را تا 50 درصد کاهش می‌دهد.

بوت‌های مخصوص:

نوعی از بوت‌های پلاستیکی سفت با آستر نرم و بند قابل تنظیم برای بیماران با زخم زیرپوستی بدون عفونت استفاده می‌شود. هنگام استحمام، تعویض پانسمان و معاینه امکان دراوردن بوت‌ها وجود دارد و همین مورد باعث می‌شود بسیاری از بیماران هنگام راه رفتن در خانه بوت را در آورند و فشار به زخم وارد شود؛ به همین علت، اثربخشی گچ‌های غیر قابل برداشتن در مهار فشار وزن بیشتر است.
در برخی موارد که بیمار توان راه رفتن ندارد یا به علت زخم‌های دو طرفه، استفاده از ویلچر یا واکر برای حفظ تعادل و ایمنی بیشتر توصیه می‌گردد.

استراحت مطلق:

در مواردی که بیمار به زخم بسیار شدید و عفونت استخوانی حاد یا زخم خیلی عمیق با نمایان شدن تاندون‌ها درگیر است، در این شرایط، بیمار به هیچ عنوان مجاز به راه رفتن حتی با گچ نیست و دائما می‌بایست پا بالاتر از سطح قلب، روی بالش مخصوص نگه داشته شود و در همه کارها بهتر است از دیگران کمک گرفته شود.

روش‌های پیشرفته درمانی در اُرتوویتا

زخم پای دیابتی به عنوان شایع‌ترین و چالش برانگیزترین عوارض بیماری دیابت، نیازمند درمان و رسیدگی تخصصی می‌باشد که در صورت عدم کنترل به‌ موقع عوارض جبران ناپذیری را به همراه خواهد داشت. کلینیک زخم اُرتوویتا همراه با تیم تخصصی و مجرب، با استفاده از روش‌های درمانی پیشرفته دنیا، خدماتی را در جهت ترمیم سریع‌تر تا بهبودی کامل ارائه می‌دهد. در ادامه با روش‌های نوین درمانی در کلینیک زخم اُرتوویتا آشنا خواهیم شد.

اوزون درمانی (Ozone Therapy):

اوزون (O3) یک مولکول با خاصیت ضدعفونی کنندگی است که توانایی از بین بردن عفونت‌های مقاوم و باکتری‌های مقاوم به آنتی بیوتیک را دارد و باعث تقویت سیستم ایمنی می‌شود. با استفاده از کیسه‌های مخصوص حاوی گاز اوزون، پای مبتلا به زخم احاطه می‌شود و به دنبال آن اکسیژن‌رسانی به بافت آسیب دیده اتفاق می‌افتد؛ در اثر افزایش خونرسانی و اکسیژن‌رسانی، التهاب و ادم کاهش می‌یابد.

پی‌آرپی (PRP):

در این روش درمانی، نمونه خون خود بیمار سانتریفیوژ شده و فراورده‌ای حاوی انواع فاکتورهای رشد و پلاکت تغلیظ شده تهیه می‌شود. تزریق این فراورده باعث تحریک تکثیر سلولی و افزایش رگ‌سازی می‌شود. با این روش سرعت ترمیم زخم بیشتر شده و مانع گسترش عفونت و زخم به بافت‌های عمقی می‌گردد.

جی‌سل تراپی (G-Cell Therapy):

جی سل تراپی یک روش پیشرفته برای تحریک مکانیسم ترمیم بافت مبتنی بر استخراج سلول‌های بنیادی از سلول‌های چربی می‌باشد. این سلول‌ها پس از استخراج و جمع‌آوری در اطراف بستر زخم تزریق شده و با افزایش رگسازی و ترشح فاکتورهای رشد، محیطی ایده‌آل برای ترمیم بافت ایجاد می‌کند . زمینه و پتانسیل ترمیمی در بافت‌ها به صورت پایدار مانع عود مجدد زخم می‌گردد؛ مطالعات انجام شده عدم امکان قطع عضو را تایید می‌کند.

وکیوم تراپی (Negative pressure wound Therapy):

در کلینیک اُرتوویتا، با استفاده از دستگاه مکش کنترل شده، بر سطح زخم فشار منفی اعمال می‌شود. به وسیله پانسمان مخصوص ادم بین سلولی خارج می‌شود و باعث افزایش جریان خون موضعی می‌گردد. عفونت و تجمع باکتری از عمق زخم تخلیه شده و لبه‌های زخم جمع شده و موجب کم شدن حفره زخم می‌گردد.

پلاسمای سرد (Cold Plasmay):

پلاسمای سرد، هوای یونیزه شده در دمای اتاق است که بدون ایجاد حرارت و بدون تماس با پوست و محیط زخم به صورت غیرتهاجمی به ضد عفونی کردن بافت کمک می‌کند و لایه عفونی زخم که مانع ترمیم بافت می‌شود را از بین می‌برد و کاملا بی خطر و بدون عارضه برای بافت سالم است.

لیزر درمانی (Low Level Laser Therapy):

یکی دیگر از روش‌های بسیار موثر در تسریع کردن روند ترمیم بافت استفاده از لیزر کم توان در محدوده طول موجی 600-800 نانومتر می‌باشد. انرژی پرتو لیزر توسط سلول آسیب دیده جذب می‌شود و در اثر تحریک چرخه تنفسی و چرخه تکثیر سلولی باعث بهبودی سریع‌تر زخم می‌شود. با افزایش رگ‌سازی و گشاد شدن عروق در ناحیه تحت تابش (اطراف و بستر زخم) روند خون‌رسانی به بافت آسیب دیده بیشتر می‌شود. از دیگر اثرات بیولوژیک لیزر درمانی می‌توان به کاهش فاکتور‌های التهابی و افزایش فاکتورهای ضد التهابی اشاره کرد که در فرایند ترمیم زخم بسیار تاثیرگزار هستند.

نقش تیم چند تخصصی در درمان زخم پای دیابتی

در کلینیک اُرتوویتا این رویکرد وجود دارد که بیمار مبتلا به زخم پای دیابتی توسط تیم چند تخصصی ویزین شود و تمامی ابعاد عارضه و بیماری‌های زمینه‌ای مورد بررسی قرار گیرد. با در نظر گرفتن تمام جوانب و شرایط فیزیکی بیمار، برنامه درمانی برای هر جلسه یا هر روز تنظیم می‌گردد. با این رویکرد یکپارچه، زخم‌های پیشرفته درمان می‌شوند و تا 90 درصد موارد امکان نجات عضو درگیر زخم دیابتی مسیر می‌گردد؛ بنابراین در کلینیک اُرتوویتا، هدف صرفا درمان زخم نیست بلکه بیمار در همه موارد بررسی و مدیریت می‌گردد تا عضو آسیب دیده درمان گردد و در عین حال از بروز مجدد جلوگیری شود. در ادامه، نقش هر یک از تخصص‌ها را در درمان زخم پای دیابتی به اختصار توضیح خواهیم داد:

متخصص زخم:

زخم پای دیابتی، یک عارضه پیچیده و خطرناک می‌باشد که در اثر زنجیره‌ای از اختلالات متابولیک، ضعف سیستم ایمنی، اختلالات عروقی و آسیب اعصاب محیطی ایجاد می‌گردد. تبحر در دبریدمان اصولی و برداشتن بافت نکروز شده بدون آسیب به بافت سالم، الویت‌بندی در استفاده از انواع روش‌های پیشرفته، معاینه و کنترل هفتگی محیط و بستر بر اساس عمق و وسعت زخم از موارد تخصصی و مهم وظایف متخصص زخم است.

متخصص جراح ارتوپدی:

متخصص ارتوپد ساختار پنجه پا، انگشتان و کف پا را بررسی کرده و در صورت وجود دفورمیتی‌های پا (انگشت چکشی، قوس بیش از حد کف پا، پینه و میخچه) اقدام‌های ضروری را در جهت اصلاح دفورمیتی‌ها و در صورت نیاز جراحی‌های لازم انجام می‌دهد. با ارزیابی دقیق زخم، بافت مرده و عفونی را جدا می‌کند و در شرایطی که عفونت به استخوان سرایت کرده باشد (استئومیلیت اتفاق افتاده باشد) با نمونه برداری از استخوان و بررسی نوع عفونت، آنتی بیوتیک مناسب را تجویز می‌گردد.

متخصص عفونی:

بر اساس علائم بالینی و نتایج آزمایش‌ها و نتیجه کشت نمونه‌ها از زخم، متخصص عفونی عمق و نوع عفونت را تشخیص می‌دهد و به صورت هدفمند آنتی بیوتیک مناسب را تجویز می‌کند. در صورت نیاز نیز روش‌های دیگر مانند اوزون درمانی و پلاسمای سرد را جهت حذف باکتری‌های مقاوم به آنتی بیوتیک، توصیه می‌کند.

جراح عروق:

میزان اثرگذاری روش‌های درمانی جهت بهبود و کنترل زخم پای دیابتی، به شدت وابسته به خون‌رسانی مناسب به اندام‌های تحتانی و پاها می‌باشد و در صورت اختلال در روند جریان خون،فرایند ترمیمی زخم با مشکلات متعدد رو‌به‌رو خواهد شد و تقریبا ترمیم و بهبودی یا سرعت بسیار کند دارد و یا حتی در موارد شدید، غیر ممکن است. بنابراین از حیاتی‌ترین اقدامات، بررسی و ارزیابی عروق اندام تحتانی و معاینه نبض در اطراف پاها می‌باشد. در صورت گرفتگی عروق، انجام آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی جهت استنت گذاری در رفع تنگی‌های شریانی، توسط جراح عروق صورت می‌گیردتا مشکل گردش خون و خون‌رسانی نامناسب برطرف شود.

متخصص عروق:

متخصص عروق با ارزیابی سیستم وریدی و لنفاوی، در صورت وجود و تشخیص به موقع ؟؟؟؟؟؟؟؟ از ایجاد شدن ادم و تشدید آن جلوگیری می‌‍‌‌‌‌‌‌کند. پس از انجام مداخلات کم تهاجمی، بهبودی جریان خون را در اندام‌های تحتانی ارزیابی کرده و مدیریت تجویز انواع داروهای رقیق کننده را بر عهده دارد.

متخصص داخلی:

متخصص داخلی بر اساس نتایج آزمایشات و ارزیابی‌های بالینی، عملکرد کلیه‌ها، کبد و کم خونی در بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی بررسی کرده و از سوی دیگر فشار خون و عملکرد قلب و ریه را نیز بررسی کرده و در صورت نیاز، داروهای مختص کنترل فشار خون و کنترل عوارض بیماری‌های سیستمیک را تجویز می‌کند. در صورت عدم رسیدگی و تجمع مواد زائد در بدن، امکان ترمیم زخم تضعیف می‌گردد.

متخصص غدد:

یکی از مهم‌ترین و حیاتی‌ترین اقدامات در پروسه‌ی درمان زخم پای دیابتی، کنترل قند خون در بیماران دیابتی می‌باشد. چون در بیمارانی که قند خون بالا و کنترل نشده دارند، به جرات می‌توان گفت که ترمیم زخم علی رغم استفاده از بهترین تکنیک‌های درمانی، تقریبا غیر ممکن می‌شود. لذا، با رسیدگی بسیار دقیق می‌بایست قند خون بیماران را کنترل کرد. تجویز و تنظیم دوز مصرف انسولین و داروهای خوراکی زیر نظر متخصص غدد مدیریت می‌شود تا از عوارض احتمالی قند خون بالا مانند نفروپاتی و نوروپاتی که تاثیر مخرب گسترده‌ای در ترمیم زخم دارند، جلوگیری شود.

متخصص تغذیه:

همانطور که بیان شد، کنترل قند خون در روند بهبودی زخم بسیار موثر است لذا رژیم غذایی مناسب جهت کنترل قند (علاوه بر مصرف دارو) و رژیم غذایی سرشار از پروتئین با کالری کافی جهت افزایش کلاژن‌سازی و تکثیر سلولی، می‌بایست برای بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی توصیه گردد. از طرفی، کمبود املاح معدنی و ویتامین‌ها (ویتامین D، ویتامین C و...) سرعت ترمیم بافت را مختل می‌کند. بنابراین مصرف مکمل‌ها به مقدار کافی و رژیم غذایی مناسب توسط متخصص تغذیه ارائه می‌شود.

تیم پرستاری و پانسمان:

اجرای دقیق و رعایت اصولی استریلیتی در انجام پانسمان‌های مناسب و متناسب با نوع زخم از موازد تخصصی تیم پرستاری در درمان زخم پای دیابتی می‌باشد. در پایان هر جلسه درمانی، پانسمان مناسب انجام شده و آموزش‌های لازم در نحوه باز کردن و تعویض پانسمان در منزل به بیمار و همراهانش توسط پرستار یا کارشناس زخم ارائه می‌شود.
هر جلسه به طور دقیق اندازه، رنگ، بو و درصد بافت گرانوله و نکروز شده ثبت می‌گردد تا پاسخ به درمان با دقت ارزیابی شود و در صورت نیاز و ضرورت برخی از روش‌های درمانی به روند درمان اضافه یا حذف می‌گردد. تسلط تیم پرستاری در مانیتور کردن شرایط فیزیکی بیماران منجر به نتایج چشمگیر در بهبودی بیماران می‌شود.

مراقبت و پانسمان زخم دیابتی در خانه

مراقبت صحیح از زخم در منزل به اندازه‌ی درمان در کلینیک زخم اهمیت دارد و هرگونه اهمال و سهل انگاری یا اشتباه حین تعویض پانسمان می‌تواند منجر به عفونت یا تشدید شدن زخم شود. لذا آموزش کامل و اصولی به بیمار و همراهانش بسیار مهم است. در ادامه مراقبت‌های خانگی از خم پای دیابتی را بر اساس پروتوکل‌های درمانی کلینیک زخم اُرتوویتا بیان میکنیم:

کارهایی که بیمار و خانواده می‌توانند انجام دهند:

هنگام تعویض پانسمان زخم، قبل از هر کاری حتما دست‌ها با آب و صابون آنتی باکتریال شسته شود، از دستکش استریل استفاده شود و پانسمان روی یک سطح تمیز، ترجیحا استریل، انجام شود.

شست‌وشوی صحیح:

روزانه می‌بایست زخم را با نرمال سالین استریل آن را مرطوب کرده تا به آرامی از زخم جدا شود و هرگز کنده نشود.

خشک کردن پا:

با حوله نرم و نازک بین انگشتان را می‌بایست کامل خشک کرد. با اپلیکاتور استریل به آرامی نواحی اطراف زخم را می‌توان خشک کرد. آب گرم در بسیاری موارد می‌تواند باعث ورود عفونت شود.

تعویض پانسمان طبق دستور پزشک:

بر اساس نوع زخم، پانسمان مناسب انتخاب می‌شود و هرگز نباید پانسمان را محکم و تنگ بست چون منجر به مختل شدن گردش خون می‌شود. در هر مرتبه تعویض پانسمان لبه‌های زخم و بستر زخم از نظر تورم و قرمزی و بوی زخم بررسی می‌شود تا در صورت لزوم اقدامات ضروری انجام شود. با هماهنگی و تجویز پزشک، هیدروژل برای زخم خشک، پانسمان آلژینات یا فوم برای زخم‌های مرطوب با ترشحات زیاد و پانسمان نقره برای زخم‌های عفونی می‌بایست استفاده شود. مرتبا تاریخ تعویض باید روی پانسمان درج شود.

کارهایی که نباید انجام داد

برخی اقدامات خودسرانه و غیرتخصصی می‌تواند آسیب جبران ناپذیری به روند ترمیم زخم پای دیابتی وارد کند و منجر به گسترش، عمیق شدن و عفونی شدن زخم شود.

باز کردن پانسمان بدون اجازه:

بدون هماهنگی و توصیه و تجویز پزشک و تیم پرستاری نباید پانسمان را باز یا تعویض کرد؛ برخی پانسمان‌ها می‌بایست مدت زمان مشخصی روی زخم قرار گیرند لذا زودتر یا دیرتر نباید آن را باز کرد.

استفاده از الکل، بتادین یا مواد سنتی بدون مشورت با پزشک:

هرگز برای شست‌وشوی زخم از الکل یا بتادین غلیظ نباید استفاده کرد چون بافت سالم را از بین می‌برد و به سلول‌هایی که به تازگی ترمیم یافته‌اند آسیب می‌زند. همچنین، هرگز پمادهای سنتی مانند کافور، زاج و ... نباید روی زخم قرار داد.

کندن بافت‌های مرده با دست یا تیغ:

اکیدا توصیه می‌شود که بیمار از دستکاری کردن زخم با وسایل غیر استریل یا حتی استریل خودداری کند و به هیچ عنوان پینه، میخچه یا بافت مرده و پوسته پوسته شده را با قیچی، تیغ یا هر وسیله‌ی دیگری جدا نکند چون هرگونه آسیب جزئی، خراش یا بریدگی می‌تواند به یک زخم عمیق تبدیل شود.

زمان‌هایی که می‌بایست فورا به کلینیک مراجعه کرد:

در صورت بروز علائم یا تغییرات نامطلوب در زخم فورا یا حداکثر ظرف 24 ساعت باید بیماران به نزدیک‌ترین کلینیک زخم یا مرکز درمانی مراجعه کنند. افزایش درد، قرمزی و تورم : اگر لبه‌های بستر زخم بیشتر از 2 سانتی متر دچار قرمزی و تورم شده باشند و با التهاب و درد همراه باشد، نشانه و علامتی از بروز عفونت می‌باشد و به سرعت می‌بایست پیگیری و درمان شود.

افزایش درد، قرمزی و تورم :

اگر لبه‌های بستر زخم بیشتر از 2 سانتی متر دچار قرمزی و تورم شده باشند و با التهاب و درد همراه باشد، نشانه و علامتی از بروز عفونت می‌باشد و به سرعت می‌بایست پیگیری و درمان شود.

خروج چرک با بوی بد:

افزایش ترشحات زرد و قهوه‌ای و بدبو، تورم ناگهانی در پا و اطراف مچ پا و همچنین، تغییر رنگ و سیاه شدن بافت زخم نشان از بیشتر شدن عفونت و از بین رفتن بافت زنده است.

تب و لرز و بی‌حالی:

ضعف شدید و بی حالی و تب بالای 38 درجه و لرز، نشان دهنده ورود عفونت در خون است و از مواردی است که می‌بایست سریعا به مراکز درمانی مراجعه کرد.

پیشگیری از زخم پای دیابتی و جلوگیری از عود

شواهد و آمار ها نشان می‌دهد پس از بهبودی و درمان زخم پای دیابتی، احتمال و خطر بروز مجدد زخم جدید در همان پا یا پای دیگر بیمار بسیار بالاست. لذا، پیشگیری از عود زخم پای دیابتی، از اصلی‌ترین و مهم‌ترین ارکان درمان زخم پای دیابتی است. در ادامه بر اساس پروتوکل‌های کلینیک زخم اُرتوویتا، راهنمای جامع از مراقبت‌های پیشگیرانه در بروز مجدد زخم پای دیابتی را ارائه می‌دهیم.

مراقبت‌های روزانه از زخم پای دیابتی:

رسیدگی و مراقبت از پاها به عنوان یک عادت، هر روز صبح با شروع کارهای روزمره انجام می‌شود. بدین منظور رعایت موارد زیر توصیه می‌گردد:

بررسی روزانه پاها:

در بررسی پاها این نکته مهم است که بیمار می‌بایست به چه مواری توجه کند؟ از آنجایی که اغلب بیماران مبتلا به دیابت با نوروپاتی دیابتی درگیر هستند، احساس درد و حس تغییرات درمانی در این بیماران ضعیف است. بنابراین بهتر است با پشت دست گرمای موضعی در پاها بررسی شود. هرگونه قرمزی، تاول، بریدگی خفیف، ترک، پینه و میخچه می‌بایست جدی گرفته شود. رطوبت بیش از حد و بوی نامطبوع و غیرعادی در پاها می‌تواند علامتی از عفونت باشد. ناخن‌های فرو رفته و ضخیم شده با تحت فشار قرار گرفتن در کفش می‌تواند باعث عارضه شود. بهتر است بررسی پاها با کمک افراد دیگر یا با استفاده از آینه انجام شود تا به‌طور دقیق کف پا و ما بین انگشتان و پشت پاشنه و ناخن‌ها دیده شود.

شست‌وشو و خشک کردن صحیح:

هنگام شست‌وشوی پاها بهتر است از آب ولرم در دمای 35-37 درجه استفاده شود. هرگز نباید از آب داغ برای شست‌وشوی پاها استفاده کرد و هرگز نباید به مدت طولانی پاها در معرض رطوبت و خیساندن قرار گیرد؛ ناخن‌ها بعد از استحمام و هنگامی که نرم هستند به صورت صاف (نه گرد و عمیق) کوتاه شوند. از سوی دیگر، بعد از شست‌وشو، خشک کردن با حوله نرم بسیار اهمیت دارد چون رطوبت بین انگشتان می‌تواند باعث عفونت قارچی یا ترک خوردن پوست شود.

انتخاب کفش و جوراب مناسب:

بهتر است بیماران مبتلا به دیابت از کفش و جوراب استاندارد دیابتی استفاده کنند. کفش‌ها به گونه‌ای باید طراحی شده باشند که جلوی پا فضای کافی برای حرکت انگشتان داشته باشد و پنجه کفش پهن و عمیق باشد. باید کفی نرم مخصوص توزیع فشار وزن بیمار و مخصوص پای بیمار استفاده شود. قسمت داخلی کفش نباید درز و دوخت آزار دهنده داشته باشد. قبل از پوشیدن کفش‌ها، داخل کفش باید چک شود تا سنگ ریزه و جسم ریز و تیز وجود نداشته باشد. جوراب‌ها می‌بایست روزانه تعویض گردد و رنگ سفید یا روشن استفاده شود تا در صورت بروز خونریزی بیمار متوجه شود و معمولا بهتر است از جوراب‌هایی با الیاف نخی و ضد تعریق، با کش تقریبا شل (که باعث فشار به ساق پا نشود)، استفاده کرد.

اهمیت کنترل قند خون و ترک سیگار:

کنترل روزانه قند خون و اندازه‌گیری حداقل روزی 2 مرتبه (ناشتا و 2 ساعت بعد از غذا) توصیه می‌شود. در صورت نیاز و تجویز متخصص غدد، مصرف منظم انسولین و داروهای دیابت باید جدی گرفته شود چون نوسانات قند خون ترمیم بافت را مختل می‌کند. از طرفی، ترک سیگار در بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی بسیار حائز اهمیت است؛ چرا که نیکوتین سیگار باعث تنگ شدن مویرگ‌ها و مختل شدن روند خون‌رسانی و اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها می‌‍شود و تا درصد زیادی احتمال بروز مجدد زخم در بیماران دیابتی سیگاری بالاست و بیماران سیگاری بیشتر دچار زخم می‌شوند.

ویزیت‌های دوره‌ای در کلینیک اُرتوویتا برای پای دیابتی:

بعد از بهبودی کامل زخم حتی اگر پاها کاملا سالم به نظر برسند، ویزیت هر 3 ماه یکبار ضروری می‌باشد. در هر جلسه ویزیت در کلینیک اُرتوویتا، نبض عروق در پاها بررسی می‌گردد و متخصص زخم به صورت لمسی و بصری معاینه کامل را انجام می‌دهد و همچنین نکات مهم در پیشگیری از بروز مجدد زخم دوباره به بیمار و خانواده‌اش یادآوری و آموزش داده می‌شود. آزمایش‌ها و ارزیابی‌ها بالینی توسط پزشک متخصص صورت می‌گیرد و در صورت لزوم، اقدامات درمانی انجام می‌شود.

زخم پای دیابتی در سایر نقاط بدن، چه فرقی با زخم پای دیابتی دارد؟

زخم دیابتی در ساق، ران و سایر نواحی:

زخم دیابتی در قسمت‌های مختلف بدن با مکانیسم‌ها و علت‌های متفاوت می‌تواند ایجاد شود. زخم در ناحیه ساق و ران، معمولا ناشی از کاهش جریان خون به دلیل گرفتگی عروق و مختل شدن گردش خون در مویرگ‌ها در اثر آسیب‌های جزئی ایجاد می‌شود و گسترش می‌یابد. زخم در ناحیه نشیمنگاهی و دنبالچه، در اثر فشار مداوم و طولانی در بیمارانی که تحرک کمتری دارند (روی ویلچر هستند یا در رختخواب بستری هستند) ایجاد می‌گردد. آسیب جزئی به انگشتان دست یا پشت دست، همچنین آسیب به ناخن‌ها در بیماران دیابتی می‌تواند منجر به تشکیل زخم و در مواردی گسترده و عفونی شدن زخم شود. تزریق مکرر انسولین در یک نقطه خاص می‌تواند باعث تخریب بافت پوست و چربی زیر پوست شود و موجب زخمی شدن ناحیه تزریق شود.

چرا زخم پای دیابتی شایع‌ترین و خطرناک‌ترین نوع زخم دیابتی است؟

به طور خلاصه علل شیوع بالا زخم در پای بیماران مبتلا به دیابت عبارت است از:

• نوروپاتی محیطی در اثر آسیب به سیستم عصبی محیطی در اندام‌های تحتانی
• اختلال در خونرسانی مویرگی به انگشتان پا و کف پا
• ایجاد شدن پینه و میخچه در اثر فشار مضاعف در اثر دفورمیتی‌های انگشتان و کف پا
• فشار کفش نامناسب بر انگشتان پا و پاشنه پا

از این رو، هرگونه آسیب جزئی در اثر عوامل مختلف می‌تواند منجر به زخم گسترده و عمیق شود. بنابراین به دلیل خطراتی همچون عفونت استخوانی (استئومیلیت) و ورود عفونت به خون و کل بدن و از سوی دیگر به دلیل عدم ترمیم یا طولانی شدن روند ترمیم زخم، بافت ناحیه زخم نکروز شده و از بین می‌رود و در نهایت منجر به قطع عضو می‌گردد. لذا هرگونه زخم یا خراش و آسیب جزئی در پاهای بیماران مبتلا به دیابت می‌بایست جدی گرفته شود.

خدمات کلینیک زخم اُرتوویتا برای هر نوع زخم در بیماران دیابتی:

درمان زخم در کلینیک زخم اُرتوویتا محدود به زخم پای دیابتی نیست. در این کلینیک برای انواع زخم‌های دیابتی در هر ناحیه از بدن، خدمات تخصصی ارائه می‌شود. همانطور که اشاره شد کلیه خدمات تشخیص و درمانی تخصصی پیشرفته با بهره‌گیری از تیم چند تخصصی از تشخیص تا بهبودی کامل، بیمار تحت نظر قرار می‌گیرد و پیگیری و آموزش‌های لازم برای پیشگیری از بروز مجدد عارضه، ارائه می‌گردد.

چرا درمان زخم پای دیابتی را به کلینیک اُرتوویتا بسپاریم؟

مدیریت روند درمان زخم پای دیابتی در دست یافتن به نتیجه مطلوب و بهبودی مناسب زخم بسیار حائز اهمیت است. اعتماد و سپردن درمان زخم به یک تیم تخصصی از مهم‌ترین اقدامات بیماران می‌باشد. درمان زخم در کلینیک زخم اُرتوویتا صرفا یک اقدام معمولی با پانسمان نیست بلکه یک فرایند کاملا علمی و تخصصی و هدفمند برای نجات عضو آسیب دیده می‌باشد که توسط تیم بسیار مجرب اجرا می‌گردد. در این کلینیک با استفاده از روشهای نوین و پیشرفته، زمان ترمیم و بهبودی زخم به طور چشمگیری کاهش می‌یابد و همین امرموجب رهایی از قطع اندام می‌شود.
از سوی دیگر با نظارت تیم چند تخصصی بیماری‌های زمینه‌ای که ممکن است بیماران مبتلا به دیابت با آنها درگیر باشند نیز بررسی و کنترل می‌گردد تا روند بهبودی زخم سریع‌تر اتفاق بیافتد.

تجربه و تخصص تیم درمان در کلینیک اُرتوویتا:

درمان زخم پای دیابتی به تجربه عملیاتی و تبحر درمانگران وابسته است و صرفا اطلاعات تئوری کارآمد نخواهد بود. تیم اُرتوویتا با ارزیابی و بررسی تخصصی نوع زخم تشخیص داده و از پیشرفت آن جلوگیری می‌کنند و در همین راستا، اقدامات درمانی و تجویز دارویی صورت می‌گیرد.

استفاده از روش‌های نوین و پانسمان‌های تخصصی

در کلینیک زخم اُرتوویتا با استفاده از به‌روزترین روش‌ها، مراحل درمانی اجرا می‌گردد. با توجه به شرایط زخم و در صورت لزوم، برای زخم‌های عمیق با ترشح زیاد دستگاه مکش جهت خارج کردن ادم و ترشحات عفونی استفاده می‌شود. برای زخم‌هایی که در فرایند ترمیم مقاوم شده‌اند و ترمیم بافت به کندی صورت می‌گیرند، با بهره‌گیری از درمان‌های بیولوژیک مثل پی‌آر‌پی (PRP)، جی‌سل (G Cell)، فاکتورهای رشد و سلول‌های بنیادی برای راه اندازی و تحریک مجدد فرایند ترمیم و بازسازی بافت، استفاده خواهد شد. برای سرعت بخشیدن به روند بهبودی، تکنیک‌های نوین لیزر درمانی و اوزون درمانی به کار برده می‌شود. در پایان جلسات درمانی، بسته ب شرایط زخم (خشک، مرطوب، بوی نامطبوع و ...) ناحیه زخم با پانسمان‌های تخصصی مانند پانسمان‌های کلاژن‌دار، پانسمان آلژینات نقره یا هیدروژل، پانسمان می‌گردد و مراقبت‌های لازم آموزش و توصیه می‌گردد.

پرسش‌های پرتکرار در مورد زخم پای دیابتی

بر اساس پروتکل‌های استاندارد در کلینیک زخم اُرتوویتا به پرسش‌های رایج بیماران دیابتی و خانواده‌هایشان پاسخ خواهیم داد:

آیا زخم پای دیابتی خود به خود خوب می‌شود؟ خیر، هرگز . تصور اینکه زخم پای دیابتی مانند یک زخم معمولی و ساده خود به خود ترمیم شود یکی از خطرناک‌ترین باورهای غلط است و هیچ زخم دیابتی بدون مداخله تخصصی بسته نمی‌شود. چند وقت طول می‌کشد زخم پای دیابتی خوب شود؟ زمان بهبودی به عوامل متعددی بستگی دارد و بر اساس سطحی یا عمقی بودن زخم یا عفونی بودن زخم و شرایط فیزیکی بیمار متفاوت است. اما به طور کلی ممکن است 4 تا 16 هفته طول بکشد. آیا می‌توان زخم پای دیابتی را در منزل درمان کرد؟ در بسیاری از موارد میبایست بیمار به مراکز درمانی و کلینیک زخم مراجعه کند و درمان خانگی ممنوع است و توصیه قاطع این است که حتی زخم‌های کوچک را باید جدی گرفت و هرگز نباید درمان و رسیدگی به زخم را دست کم گرفت. چه زمانی خطر قطع عضو وجود دارد؟ در صورت بروز علائم خطرناکی مانند عفونت استخوانی، سیاه شدن بافت و نکروز وسیع (اگر بیش از 2 سانتی‌متر از بافت پا سیاه و خشک شده باشد)، عفونت عمومی در کل بدن که بیمار را با تب بالا و فشار خون پایین و اختلال سطح هوشیاری درگیر می‌کند، مختل شدن شدید خونرسانی به پاها و عدم ترمیم زخم پس از 6 هفته درمان استاندارد، احتمال خطر قطع عضو را بیشتر می‌کند. آیا هر بیمار دیابتی باید برای بررسی پا به کلینیک زخم مراجعه کند؟ بله. لزوما نباید بیمار فقط برای درمان زخم فعال به کلینیک زخم مراجعه کند بلکه در بسیاری از موارد با کنترل عوارض و اقدامات پیشگیرانه می‌توان از بروز بسیاری از زخم‌ها جلوگیری کرد با ویزیت‌هایمرتب و دوره‌ای می‌توان مانع از بروز مجدد زخم پای دیابتی شد.